肝硬化
肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病
是由一种或多种
长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在中国大多数为肝炎后肝硬化 少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死 
残存肝细胞结节性再生 结缔组织增生与纤维隔形成 导致肝小叶结构破坏和假小叶形成 肝脏逐渐变形 变硬而发展为肝硬化。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状 后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现 并有多系统受累 晚期常出现上消化道出血 肝性脑病 继发感染 脾功能亢进 腹水 癌变等并发症。
1.肝硬化的发病原因有哪些
乙肝 丙肝等病毒性肝炎是引起肝硬化的最主要原因 另外酒精 药物 寄生虫 营养等因素也可引起肝硬化。
1 病毒性肝炎：目前在中国 病毒性肝炎尤其是慢性乙型肝炎 是引起门静脉性肝硬化的主要因素。
2 酒精中毒：长期大量酗酒 是引起肝硬化的因素之一。目前认为酒精对肝脏似有直接毒性作用 它能使肝细胞线粒体肿胀 线粒体嵴排列不整 甚至出现乙醇透明小体 是肝细胞严重损伤及坏死的表现。
3 营养障碍：多数学者承认营养不良可降低肝细胞对有毒和传染因素的抵抗力 而成为肝硬化的间接。动物实验证明 喂饲缺乏胆碱或蛋氨酸食物的动物 可经过脂肪肝的阶段发展成肝硬化。
4 工业毒物或药物：长期或反复地接触含砷杀虫剂 四氯化碳 黄磷 氯仿等 或长期使用某些药物如双醋酚汀 异烟肼 辛可芬 四环素 氨甲喋呤(MTX) 甲基多巴 可产生中毒性或药物性肝炎 进而导致肝硬化。黄曲霉素也可使肝细胞发生中毒损害 引起肝硬化。
5 循环障碍：慢性充血性心力衰竭 慢性缩窄心包炎可使肝内长期淤血缺氧 引起肝细胞坏死和纤维化 称淤血性肝硬化 也称为心源性肝硬化。
6 代谢障碍：如血色病和肝豆状核变性(亦称Wilson病)等。
7 胆汁淤积：肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时高浓度的胆红素对肝细胞有损害作用 久之可发生肝硬化 肝内胆汁淤积所致者称原发胆汁性肝硬化 由肝外胆管阻塞所致者称继发性胆汁性肝硬化。
8 血吸虫病：血吸虫病时由于虫卵在汇管区刺激结缔组织增生成为血吸虫病性肝纤维化 可引起显着的门静脉高压 亦称为血吸虫病性肝硬化。
9 原因不明：部分肝硬化原因不明 称为隐源性肝硬化。
2.肝硬化容易导致什么并发症
肝硬化患者往往死于并发症 对于肝硬化并发症的治疗不可忽视。上消化道出血为肝硬化最常见的并发症 而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。
1 肝性脑病：肝性脑病是最常见的死亡原因。
2 上消化道大量出血：上消化道出血为最常见的共发症 多突然发生 一般出血量较大 多在1000ml以上 很难自行止血。除呕鲜血及血块外 常伴有柏油便。其中门脉高压性因素有六种 以食管胃底曲张静脉破裂出血多见 其他出血原因如急性出血性糜烂性胃炎 贲门粘膜撕裂综合征等。
3 感染：如支气管炎 肺炎 结核性腹膜炎 胆道感染 肠道感染 自发性腹膜炎及革兰氏阴性杆菌败血症等。
4 原发性肝癌：原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上 有下列情况时应考虑并发肝癌的可能性。①在积极治疗下 病情仍迅速发展与恶化。②进行性肝肿大。③无其他原因可解释的肝区痛。④血性腹水的出现。⑤无其他原因可解释的发热。⑥甲胎蛋白持续性或进行增高。⑦B型超声或放射性核素肝扫描检查发现占位性病变。
5 肝肾综合征：肝硬化合并顽固性腹水且未获恰当治疗时可出现肝肾综合征。其特征为少尿或无尿 氮质血症 低血钠或低尿钠 肾脏无器质性病变 故亦称功能性肾功能衰竭。此并发症预后极差。
6 门静脉血栓形成：血栓形成与门静脉梗阻时门静脉内血流缓慢 门静脉硬化 门静脉内膜炎等因素有关。如血栓缓慢形成 局限于肝外门静脉 且有机化 或侧支循环丰富 则可无明显临床症状 如突然产生完全梗阻 可出现剧烈腹痛 腹胀 便血 呕血 休克等。
7 呼吸系统损伤：近年来 一些学者把肝脏疾病所引起的各种肺部变化统称为肝肺综合征 其实质是肝病时发生肺脏血管扩张和动脉氧合作用异常 可引起低氧血症。
8 腹水：正常人腹腔中有少量液体 大约50ml 当液体量大于200ml时称为腹水。腹水为失代偿期肝硬化的常见的并发症。
3.肝硬化有哪些典型症状
肝硬化早期症状不易发现 当出现明显症状时 大多病情已经进展到了相当程度。
1 早期症状
可有肝炎临床表现 亦可隐匿起病。可有轻度乏力 腹胀 肝脾轻度肿大 轻度黄疸 肝掌 蜘蛛痣。影像学 生化学或血液检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症(如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张)证据 或组织学符合肝硬化诊断 但无食管胃底静脉曲张破裂出血 腹水或肝性脑病等严重并发症。
2 晚期症状
(1)全身症状：乏力 消瘦 面色晦暗 尿少 下肢浮肿。
(2)消化道症状：纳差 腹胀 胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合症 肝源性糖尿病 出现多尿 多食等症状。
(3)出血倾向及贫血：齿龈出血 鼻衄 紫癜 贫血。
(4)内分泌障碍：蜘蛛痣 肝掌 皮肤色素沉着 女性月经失调 男性乳房发育 腮腺肿大。
(5)低蛋白血症：双下肢浮肿 尿少 腹水 肝源性胸水。
(6)门脉高压：腹水 胸水 脾大 脾功能亢进 门脉侧支循环建立 食道胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张。
4.肝硬化应该如何预防
预防肝硬化最重要的一点是对各种原发病的防治 具体如下：
1 减少致素：积极预防和治疗慢性肝炎 血吸虫病 胃肠道感染 避免接触和应用对肝脏有毒的物质 减少致素。
2 情绪稳定：肝脏与精神情志的关系非常密切。情绪不佳 精神抑郁 暴怒激动均可影响肝的机能 加速病变的发展。
3 用药从简：盲目过多地滥用一般性药物 会加重肝脏负担 不利于肝脏恢复。
4 饮食调理：以低脂肪 高蛋白 高维生素和易于消化为宜。做到定时 定量 有节制。
5 动静结合：慢性肝硬化代偿功能减退 并发腹水或感染时应绝对卧床休息。在代偿功能充沛 病情稳定期可做些轻松工作或适当活动 进行有益的体育锻炼 如散步 做保健操 太极拳 气功等。活动量以不感觉到疲劳为度。
6 戒烟忌酒：酒能助火动血 长期饮酒 尤其是烈性酒 可导致酒精性慢性肝硬化。因此 饮酒可使慢性肝硬化患者病情加重 并容易引起出血。长期吸烟不利于肝病的稳定和恢复 可加快慢性肝硬化的进程 有促发肝癌的危险。
5.肝硬化需要做哪些化验检查
肝硬化的初诊主要是一般体检 如发现肝脏肿大怀疑是肝硬化 需要做一些辅助检查。
一 实验室检查
1 血常规：血色素 血小板 白细胞降低。
2 肝功能实验：代偿期轻度异常 失代偿期血清蛋白降低 球蛋白升高 A/G倒置。凝血酶原时间延长 凝血酶原活动下降。转氨酶 胆红素升高。总胆固醇及胆固醇脂下降 血氨可升高。氨基酸代谢紊乱 支/芳比例失调。尿素氮 肌酐升高。电解质紊乱：低钠 低钾。
3 病原学检查：HBV-M或HCV-M或HDV-M阳性。
4 免疫学检查：免疫球蛋白 lgA lgG lgM可升高；自身抗体 抗核坑体 抗线粒体抗体 抗平滑肌抗体 抗肝脂蛋白膜抗体可阳性；其他免疫学检查。补体减少 玫瑰花结形成率及淋转率下降 CD8(Ts)细胞减少 功能下降。
5 纤维化检查：PⅢP值上升 脯氨酰羟化酶(PHO)上升 单胺氧化酶(MAO)上升 血清板层素(LM)上升。
6 腹水检查：新近出现腹水者 原有腹水迅速增加原因未明者应做腹腔穿刺 抽腹水作常规检查 腺苷脱氨酶(ADA)测定 细菌培养及细胞学检查。为提高培养阳性率 腹水培养应在床边进行 使用血培养瓶 分别作需氧和厌氧菌培养。
二 影像学检查
1 X光检查：食道胃底钡剂造影 可见食道胃底静脉出现虫蚀样或蚯蚓样静脉曲张变化。
2 B型及彩色多普勒超声波检查：肝被膜增厚 肝脏表面不光滑 肝实质回声增强 粗糙不匀称 门脉直径增宽 脾大 腹水。
3 CT检查：肝脏各叶比例失常 密度降低 呈结节样改变 肝门增宽 脾大 腹水。
三 内镜检查
可确定有无食管胃底静脉曲张 阳性率较钡餐X线检查为高 尚可了解静脉曲张的程度 并对其出血的风险性进行评估。食管胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。在并发上消化道出血时 急诊胃镜检查可判明出血部位和 并进行止血治疗。
四 腹腔镜检查
能直接观察肝 脾等腹腔脏器及组织 并可在直视下取活检 对诊断有困难者有价值。
6.肝硬化病人的饮食宜忌
肝硬化患者因为肝脏功能受到损害 因此在饮食上特别需要注意。
1 合理应用蛋白质
肝脏是蛋白的合成的场所 每天由肝脏合成白蛋白11～14克。当肝硬化时 肝脏就不能很好地合成蛋白质了。这时就需要合理安排蛋白质的摄入 防止肝性脑病的发生。可以选择由多种来源的蛋白质食物。为了使病人较好地适应 可以吃以酪蛋白为基础的饮食 把奶酪掺到适量的鸡 鱼 瘦肉 蛋中 每天都要有一点儿以平衡蛋白膳食。
2 供给适量的脂肪
有的病人患肝硬化后 害怕吃脂肪 其实脂肪不宜限制过严。因肝硬化时胰腺功能不全 胆盐分泌减少 淋巴管或肝门充血等原因有近半数的肝硬化患者出现脂肪痢 对脂肪吸收不良。当出现上述症状时 应控制脂肪量。但如果患者没有上述症状时 并能适应食物中的脂肪 为了增加热量 脂肪不易限制过严。若为胆汁性肝硬化采用低脂肪 低胆固醇膳食。
3 供给充足的碳水化合物
碳水化合物的充足能使体内充分的贮备肝糖原 防止毒素对肝细胞损害 每天可吃淀粉类食物350克～450克。
4 限制膳食中的水与钠
当有水肿或轻度腹水的病人应给予低盐饮食 每日摄入的盐量不超过3克；严重水肿时宜用无盐饮食 钠应限制在500毫克左右。
5 多吃含锌 镁丰富的食物
肝硬化的病人普遍血锌水平较低 尿锌排出量增加 肝细胞内含锌量也降低 当饮酒时 血锌量会继续降低 应严禁饮酒 适当食用瘦猪肉 牛肉 蛋类 鱼类等含锌量较多的食物。为了防止镁离子的缺乏 如多食用绿叶蔬菜 豌豆 乳制品和谷类等食物。
6 补充维生素C
维生素C直接参与肝脏代谢 促进肝糖原形成。增加体内维生素C浓度 可以保护肝细胞抵抗力及促进肝细胞再生。腹水中维生素C的浓度与血液中含量相等 故在腹水时应补充大量的维生素C。吃水果时应剥皮或榨成汁饮用。
7.西医治疗肝硬化的常规方法
肝硬化不及时治疗会并发很多疾病 常见的治疗方法如下：
1 支持治疗 静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量 输液中可加入维生素C 胰岛素 氯化钾。注意维持水 电解质 酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白 新鲜血浆。
2 肝炎活动的患者可给予保肝 降酶 退黄等治疗。如肝泰乐 维生素C。必要时静脉输液治疗。
3 口服降低门脉压力的药物 如心得安 消心痛 心痛定等。
4 补充B族维生素和消化酶 如维康福。
5 脾功能亢进的治疗 可服用升白细胞和血小板的药物 如利血生 鲨肝醇 氨肽素。必要时可行脾切除术或脾动脉栓塞术治疗。
6 腹水的治疗 包括一般治疗 利尿治疗 放腹水 腹水回输等。
7 门静脉高压症的外科治疗 适应症为食管 胃底静脉曲张破裂出血 经非手术治疗无效；巨脾伴脾功能亢进；食管静脉曲张出血高危患者。包括：门-腔静脉分流术 门-奇静脉分流术和脾切除术等。术后并发症为肝性脑病及术后再出血等。
8 肝脏移植手术 适用于常规内外科治疗无效的终末期肝病。包括：难以逆转的腹水；门脉高压症 并出现上消化道出血；严重的肝功能损害；出现肝肾综合征；出现进行性加重的肝性脑病；肝硬化基础上并发肝癌。